Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики официальный сайт

Территориальный фонд
обязательного медицинского
страхования
Удмуртской Республики

Главная arrow Сервис подачи уведомлений МО

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики.


Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Удмуртской Республики
Митрошину П.В.
От:
должность, фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации

наименование медицинской организации

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, на год.

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:


Полное наименование медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ 1.1
Сокращенное наименование медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ 1.2
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП 2
Адрес (место нахождения) медицинской организации (почтовый индекс, субъект, район, город, нас.пункт, улица, номер дома, номер корпуса/строения) 3
Адрес (место нахождения) филиала (представительства) медицинской организации (почтовый индекс, субъект, район, город, нас.пункт, улица, номер дома, номер корпуса/строения) 4
Адрес (место нахождения) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность 5
Код причины постановки на учет (КПП) 6
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 7
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) 8
Организационно-правовая форма и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ 9
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты 10
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации 11
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность 12
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность 13
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи (перечислить в соответствии с лицензией) 14
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей 15 Приложение к строке 15 Уведомления *
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов 16 Приложение к строке 16 Уведомления *
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных/клинико-статистических групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) 17 Приложение к строке 17 Уведомления *
Численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) 18 Приложение к строке 18 Уведомления *
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению 19 Приложение к строке 19 Уведомления *
Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп) 20 Приложение к строке 20 Уведомления *
Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой (перечислить) 21
Фактические выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг взрослому и детскому населению для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) 22 Приложение к строкам 22,23 Уведомления *
Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг 23 Приложение к строкам 22,23 Уведомления *
ОКАТО 24
Адрес официального сайта в сети Интернет 25
Наличие отделения (кабинета) неотложной помощи (да/нет) 26 да
нет
Наличие женской консультации (да/нет) 27 да
нет
Адрес электронной почты 28
Копия разрешения на медицинскую деятельность *
Защита от несакционированных рассылок:



С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

* Приложения к уведомлению, указанные в строках 15-20, 22, 23, направляются на адрес электронной почты marina.chikurova@tfoms18.ru (контактный телефон - 63-44-74).

Загрузить "Форма УВЕДОМЛЕНИЯ"


Новости с сайта
Федерального фонда ОМС
 
Новости здравоохранения Удмуртской Республики