Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики официальный сайт

Территориальный фонд
обязательного медицинского
страхования
Удмуртской Республики

Главная arrow СМО arrow Сервис подачи уведомлений СМО

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики


Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Удмуртской Республики
Митрошину П.В.
От:
должность, фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации

наименование страховой медицинской организации

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить
(наименование страховой медицинской организации)
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, на год.

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:


Полное наименование страховой медицинской организации 1
Краткое наименование страховой медицинской организации 1.1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии) 2
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации 3
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации 3.1
Код причины постановки на учет (КПП) СМО (филиала) 4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 5
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации 6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты 7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты 7.1
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия) 8
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления 9
Адрес официального сайта в сети Интернет 10
Адрес электронной почты 11
Копия лицензии *
Защита от несакционированных рассылок:



С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.



Новости с сайта
Федерального фонда ОМС
 
Новости здравоохранения Удмуртской Республики