Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики официальный сайт

Территориальный фонд
обязательного медицинского
страхования
Удмуртской Республики

Личный кабинет застрахованного лица
Главная

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики


Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Удмуртской Республики
Валееву Т.А.
От:
должность, фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации

наименование страховой медицинской организации

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить
(наименование страховой медицинской организации)
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, на год.

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:


Полное и сокращенное (при наличии) наименование СМО * 1
Полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации 2
Место нахождения и адрес СМО * 3
Место нахождения и адрес филиала (представительства) СМО * 4
Код причины постановки на учет (КПП) СМО (филиала) ** 5
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) ** 6
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
заполняется в соответствии со Свидетельством о государственном регистрации юридического лица		 7
Организационно-правовая форма СМО и код организационно - правовой формы (ОКОПФ)
заполняется в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ		 8
ФИО, № телефона, факс руководителя, адрес электронной почты *** 9
ФИО, № телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты *** 10
Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - ОМС (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
заполняется в соответствии с Лицензией ****		 11
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления 12
Сведения о возможности выполнения СМО информационного сопровождения застрахованных лиц 13
* заполняется в соответствии с выпиской из Единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)
** заполняется в соответствии со Свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения
*** Ф.И.О. без сокращений, номер телефона, номер факса (указать с кодом территории)
**** Копия лицензии направляется на электронный адрес a.urjumceva@tfoms18.ru
Защита от несакционированных рассылок:



С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.



Новости:

Решаем вместе
Проблемы с полисом ОМС? Напишите, чтобы получить ответ от фонда ОМС
 
Новости с сайта
Федерального фонда ОМС
 
Новости здравоохранения Удмуртской Республики