Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики официальный сайт

Территориальный фонд
обязательного медицинского
страхования
Удмуртской Республики

A+ A-

Главная

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики

Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Удмуртской Республики
Митрошину П.В.
От:
^{должность, фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации}

^{наименование страховой медицинской организации}

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить
^{(наименование страховой медицинской организации)}
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, на год.

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

Полное наименование страховой медицинской организации	1
Краткое наименование страховой медицинской организации	1.1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)	2
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации	3
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации	3.1
Код причины постановки на учет (КПП) СМО (филиала)	4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации	6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты	7.1
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)	8
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления	9
Адрес официального сайта в сети Интернет	10
Адрес электронной почты	11

Копия лицензии *
Защита от несакционированных рассылок:

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Новости:



	Новости с сайта Федерального фонда ОМС

	Новости здравоохранения Удмуртской Республики