Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики официальный сайт

Территориальный фонд
обязательного медицинского
страхования
Удмуртской Республики

Личный кабинет застрахованного лица
Главная

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики.


Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Удмуртской Республики
Митрошину П.В.
От:
должность, фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации

наименование медицинской организации

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, на год.

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:


Полное наименование медицинской организации 1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой 1.1
Краткое наименование медицинской организации 2
Адрес (место) нахождения медицинской организации (почтовый индекс, субъект, район, город, нас.пункт, улица, номер дома, номер корпуса/строения) 3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой 3.1
Код причины постановки на учет (КПП) 4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 5
Организационно-правовая форма медицинской организации 6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты 7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой 7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность 8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования 9
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей 10 Приложение к строке 10 Уведомления *
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов 11 Приложение к строке 11 Уведомления *
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе 12 Приложение к строке 12 Уведомления *
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) 13 Приложение к строке 13 Уведомления *
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению 14 Приложение к строке 14 Уведомления *
ОКАТО 15
Адрес официального сайта в сети Интернет 16
Наличие отделения (кабинета) неотложной помощи (да/нет) 17 да
нет
Наличие женской консультации (да/нет) 18 да
нет
Адрес электронной почты 19
Копия разрешения на медицинскую деятельность *
Защита от несакционированных рассылок:



С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

* Приложения к уведомлению, указанные в строках 10-14, направляются на электронный адрес marina.chikurova@tfoms18.ru (контактный телефон - 63-44-74, Чикурова Марина Валерьевна).

Загрузить "Форма УВЕДОМЛЕНИЯ для юридического лица (с приложениями)"
Загрузить "Форма УВЕДОМЛЕНИЯ для индивидуального предпринимателя (с приложениями)"


Новости:

Решаем вместе
Проблемы с полисом ОМС? Напишите, чтобы получить ответ от фонда ОМС
 
Новости с сайта
Федерального фонда ОМС
 
Новости здравоохранения Удмуртской Республики