В статье о ходе реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования рассказал Сергей Геннадьевич ШАДРИН, исполнительный директор Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования. Фонд финансирует государственное и муниципальное здравоохранение республики и вместе со страховыми медицинскими организациями контролирует качество и доступность медицинской помощи. 

В Послании Президента РФ Дмитрия Медведева Федеральному Собранию РФ от 5 ноября 2008 года было отмечено, что одной из ценностей Российского государства является «жизнь человека, его благосостояние и достоинство». Сохранение этих ценностей, безусловно, зависит от эффективности социально-экономической политики государства, в том числе в сфере здравоохранения.

В рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) продолжается работа по улучшению уровня обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Совершенствуется механизм защиты прав застрахованных граждан. 

За год - семь миллиардов

 
Что представляет собой система обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики? Это Удмуртский территориальный фонд ОМС, страхователи, 8 страховых медицинских организаций (СМО), 91 медицинское учреждение и граждане, имеющие полис обязательного медицинского страхования. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации и т.д., а неработающее население страхует Правительство УР в лице Минздрава УР. 
Страхователи перечисляли в систему ОМС за работающих единый социальный налог и другие налоги (с января 2010 года вместо единого социального налога в систему ОМС поступают страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан). За неработающих граждан органы исполнительной власти направляют взносы, которые называются страховыми взносами на неработающих граждан. 
По данным на 1 января 2010 года, в системе ОМС Удмуртской Республики застраховано 1 487 558 человек, 43 процента из них – работающие граждане и 57 процентов – неработающие. 
В 2009 году доходы системы обязательного медицинского страхования составили 7 млрд. 57,3 млн. рублей – на 19 процентов больше доходов в предыдущем году. Рост обеспечен за счет того, что увеличились дотации из Федерального фонда ОМС. 
Подушевой норматив в расчете на 1 работающего гражданина в 2009 году был равен 1891 рублю против 2001 рубля в 2008 году, то есть уменьшился на 5 процентов. Уменьшились – на 2 процента – и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в расчете на 1 неработающего жителя республики: с 3992 рублей в 2008 году до 3907 рублей в 2009 году. 
Расходы Фонда в 2009 году составили 7 млрд. 1,6 млн. рублей. Это на 14 процентов больше, чем в 2008 году. Медицинская помощь предоставлялась в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ежегодно утверждается Правительством УР). 

Поликлиники отстают от норматива 

Фонд оплатил свыше 12 миллионов посещений в поликлиниках, более 65 тысяч операций, выполненных в амбулаторных условиях. За счет средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь в стационарах получили 322,6 тысячи больных и 54,6 тысячи пациентов пролечились в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания. 
К сожалению, амбулаторно-поликлиническая помощь не достигает запланированных значений. По плану в расчете на одного жителя должно быть почти 8,5 посещений, а фактически – 7,9. При этом норматив стационарной помощи снова перевыполнен. Оптимальной можно назвать стационарозамещающую помощь: в 2009 году план впервые реализован на 100 процентов, такая помощь соответствует нормативу Российской Федерации. 

Сколько стоит визит к врачу? 

В 2008 году за одно посещение пациентом врача Фонд и страховые медицинские организации платили в среднем 142 рубля, в 2009 году – 160 рублей, за койко-день в стационаре соответственно 731 и 999 рублей, за пациенто-день в дневном стационаре – 313 и 356 рублей. 
Подушевой норматив финансирования Территориальной программы ОМС – 4060 рублей на 1 жителя в год, что соответствует нормативу РФ на 2009 год и на 28 процентов больше подушевого норматива по республике в 2008 году. 
Обеспечивая Территориальную программу ОМС финансами, государство гарантирует населению доступность и качество медицинской помощи. 

В досудебном порядке 

В 2009 году Фонд активно развивал правовые механизмы защиты интересов застрахованных граждан. Внесены изменения в 8 нормативных документов, действующих в системе ОМС, разработано и утверждено вновь 12 документов, в том числе положения: 
по защите прав застрахованных в системе ОМС на территории УР, 
о Согласительной комиссии по досудебному разрешению споров, 
о порядке возмещения гражданам, застрахованным в системе ОМС, необоснованно затраченных денежных средств на оплату медицинской помощи.
Создан межведомственный Координационный совет по организации защиты прав граждан в системе ОМС на территории Удмуртской Республики. Как пример можно привести обращение в Фонд страховой медицинской организации «Спасские ворота» в связи с жалобой на взимание денежных средств в одном из медицинских учреждений Ижевска. По решению Согласительной комиссии пациентке возмещено 8767 рублей за эндоскопическую операцию, выполненную на платной основе. 

Изучаем мнения 

В соответствии со статьей 15 Федерального закона «О медицинском страховании граждан в РФ» страховые медицинские организации обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, защищать интересы застрахованных. Совместно с Фондом такие организации изучают общественное мнение. Анкетирование (опрошено 15 953 человека) показало, что 79 процентов пациентов удовлетворены результатами оказания медицинской помощи. Восемьдесят пять процентов респондентов удовлетворены стационарной помощью, 79 процентов – стационарозамещающей, а амбулаторно-поликлинической помощью довольны лишь 75 процентов пациентов. Судя по результатам анкетирования, пациенты невысоко оценивают работу Шарканской и Ярской центральных районных больниц, а также уровень медицинского обслуживания в городской клинической больнице ?1 г. Ижевска. 
В 2009 году в Фонд и страховые медицинские организации поступило 27 289 обращений, что в 1,3 раза меньше, чем в 2008 году. Три процента всех обращений рассмотрел Фонд, остальные – страховые медицинские организации. 
Специалисты страховых медицинских организаций и Фонда консультируют пациентов по «горячим линиям» и непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях. Двести двадцать восемь пациентов были проконсультированы специалистами-экспертами филиалов Фонда в момент оказания медицинской помощи. 
По инициативе Фонда в 5 ЛПУ (на них пациенты жаловались чаще всего) создана служба представителей страховых медицинских организаций. Консультируя пациентов, представители страховых медицинских организаций тем самым помогли им защитить их интересы, получить качественную бесплатную медицинскую помощь. После создания такой службы количество обоснованных жалоб заметно снизилось. 
В 2008 году обоснованными были признаны 192 жалобы, в 2009 году – 153 (72 процента всех жалоб). А если взять все обращения, то доля обоснованных жалоб среди них – 0,6 процента. 
Чаще всего, в 30,7 процента случаев (если говорить об обоснованных недовольствах), люди жалуются из-за того, что им отказали в медицинской помощи. В России в целом доля таких жалоб – 13 процентов. Однако надо отметить, что по сравнению с 2008 годом количество жалоб на отказ уменьшилось в нашей республике в полтора раза. 
До сих пор немало жалоб на нечеткую работу ЛПУ и на то, что в лечебных учреждениях неправомерно взимают денежные средства. Количество жалоб на взимание денег за медицинские услуги, которые в рамках программы обязательного медицинского страхования должны быть оказаны бесплатно, возросло в 1,2 раза. 
В полтора раза увеличилось количество обоснованных жалоб на ненадлежащее качество медицинской помощи. 
Практически все обращения рассмотрены в досудебном порядке. По 16 жалобам выплачено материальное возмещение: в общей сложности возвращено 67,7 тысячи рублей. В судах рассмотрены 4 иска, 3 из них удовлетворены: пациентам возмещены 99 тысяч рублей. Причем материальное возмещение равно 9 тысячам рублей, а возмещение морального вреда – 90 тысячам рублей. 

Финансируем целевые программы 

За счет средств Фонда реализуются 3 целевые программы. В 2009 году на эти цели направлено 182 млн. рублей: 
1. на подпрограмму «Ребенок и здоровье» программы «Дети Удмуртии» - 27 млн. рублей; 
2. на программу «Онкология» - 14 млн. рублей; 
3. на программу демографического развития Удмуртской Республики – 141 млн. рублей. 
Так, чтобы снизить младенческую смертность, необходимо было существенно улучшить материально-техническую базу учреждений родовспоможения и детства, ввести современные технологии выхаживания новорожденных и недоношенных детей. Благодаря совместной работе Фонда и Минздрава УР приобретены соответствующее оборудование, запасные части и расходные материалы. Специалисты обучены современным методикам. Предусмотрено и дальнейшее научно-методическое сопровождение. Все это позволит быть готовыми к переходу на критерии регистрации рождений, рекомендованные ВОЗ (выхаживание недоношенных детей от 500 граммов). 
Проблемой высокой социальной важности стали злокачественные новообразования. Мировой опыт борьбы против рака показал, что ранняя диагностика и совершенствование эффективности лечения позволяют снизить смертность от рака. В связи с этим в 2006 году была принята очередная республиканская целевая программа «Онкология», рассчитанная на 2007-2009 годы. Программа предусматривала первичную и вторичную профилактику злокачественных новообразований, адекватное обеспечение противоопухолевыми препаратами. В настоящее время действует республиканская целевая программа «Онкология», которая будет реализована в 2010-2012 годах. 
В 2009 году утверждена Республиканская целевая программа демографического развития УР на 2009-2010 годы. Ее реализация позволит увеличить продолжительность жизни населения, улучшить здоровье, снизить уровень смертности населения. Фонд профинансировал приобретение оборудования, предусмотренного этой программой. 
Всего в 2009 году за счет средств Фонда было приобретено 200 единиц медицинского оборудования для 88 лечебных учреждений республики на сумму более 146 млн. рублей. 
В 2010 году Фонд продолжит информировать население о его правах, проведет социологический опрос. И, главное, будет обеспечивать качество и доступность медицинской помощи гражданам Удмуртской Республики.