Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики официальный сайт

Территориальный фонд
обязательного медицинского
страхования
Удмуртской Республики

Личный кабинет застрахованного лица
Главная arrow СМО arrow Подача уведомлений СМО

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики


Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Удмуртской Республики
Митрошину П.В.
От:
должность, фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации

наименование страховой медицинской организации

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить
(наименование страховой медицинской организации)
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, на год.

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:


Полное наименование СМО. * 1
Сокращеное наименование СМО. * 1.1
Полное наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации (при наличии). * 2
Сокращеное наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации (при наличии). * 2.1
Место нахождения и адрес СМО * 3
Место нахождения и адрес филиала (представительства) СМО * 4
Код причины постановки на учет (КПП) СМО (филиала) ** 5
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) ** 6
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
заполняется в соответствии со Свидетельством о государственном регистрации юридического лица		 7
Организационно-правовая форма СМО и код организационно - правовой формы (ОКОПФ)
заполняется в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ		 8
ФИО, № телефона, факс руководителя, адрес электронной почты *** 9
ФИО, № телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты *** 10
Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - ОМС (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
заполняется в соответствии с Лицензией ****		 11
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления 12
Сведения о возможности выполнения СМО информационного сопровождения застрахованных лиц 13
Адрес официального сайта в сети Интернет 14
Адрес электронной почты 15
* заполняется в соответствии с выпиской из Единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)
** заполняется в соответствии со Свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения
*** Ф.И.О. без сокращений, номер телефона, номер факса (указать с кодом территории)
**** Копия лицензии направляется на электронный адрес marina.chikurova@tfoms18.ru
Защита от несакционированных рассылок:



С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.



Новости:

Новости с сайта
Федерального фонда ОМС
 
Новости здравоохранения Удмуртской Республики