Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики официальный сайт

Территориальный фонд
обязательного медицинского
страхования
Удмуртской Республики

Главная arrow СМО arrow Подача уведомлений СМО

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики


Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Удмуртской Республики
Митрошину П.В.
От:
должность, фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации

наименование страховой медицинской организации

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить
(наименование страховой медицинской организации)
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, на год.

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:


Полное наименование СМО. * 1
Сокращеное наименование СМО. * 1.1
Полное наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации (при наличии). * 2
Сокращеное наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации (при наличии). * 2.1
Место нахождения и адрес СМО * 3
Место нахождения и адрес филиала (представительства) СМО * 4
Код причины постановки на учет (КПП) СМО (филиала) ** 5
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) ** 6
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
заполняется в соответствии со Свидетельством о государственном регистрации юридического лица
7
Организационно-правовая форма СМО и код организационно - правовой формы (ОКОПФ)
заполняется в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ
8
ФИО, № телефона, факс руководителя, адрес электронной почты *** 9
ФИО, № телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты *** 10
Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - ОМС (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
заполняется в соответствии с Лицензией ****
11
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления 12
Сведения о возможности выполнения СМО информационного сопровождения застрахованных лиц 13
Адрес официального сайта в сети Интернет 14
Адрес электронной почты 15
* заполняется в соответствии с выпиской из Единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)
** заполняется в соответствии со Свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения
*** Ф.И.О. без сокращений, номер телефона, номер факса (указать с кодом территории)
**** Копия лицензии направляется на электронный адрес marina.chikurova@tfoms18.ru
Защита от несакционированных рассылок:



С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.



Новости с сайта
Федерального фонда ОМС
 
Новости здравоохранения Удмуртской Республики